KHOA ĐỘT QUỴ-VIỆN THẦN KINH

1.    Theo dõi và quản lý bệnh nhân XHN nên ở trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt bởi vì tính cấp tính của bệnh, thường tăng áp lực nội sọ và huyết áp, thường cần đặt ống thở và kiểm soát hô hấp, và nhiều biến chứng nội khoa xảy ra (Class I, Level of Evidence B) .
2.    Liệu pháp kháng động kinh thích hợp cần luôn phải điều trị cho các co giật trên lâm sàng trong các bệnh nhân XHN (Class I, Level of Evidence B).
3.    Nói chung được đồng ý rằng nguồn gây sốt nên được điều trị và  dùng thuốc hạ sốt để hạ thấp thân nhiệt ở những bệnh nhân đột quị có sốt (Class I, Level of Evidence C).
4.    Giống như những bệnh nhân đột quị nhồi máu, vận động và phục hồi sớm thì được khuyến cáo ở những bệnh nhân XHN có tình trạng lâm sàng ổn định (Class I, Level of Evidence C).

1.    Điều trị tăng áp lực nội sọ nên bao gồm một tiếp cận cân bằng và chọn lọc thường bắt đầu với các biện pháp đơn giản, chẳng hạn như nâng cao đầu giường và giảm đau và an thần. Các biện pháp tích cực hơn để giảm ALNS, chẳng hạn như lợi tiểu thẩm thấu (mannitol và các muỗi ưu trương), dẫn lưu DNT qua một catheter não thất, phong toả thần kinh cơ, và tăng thông khí, nói chung đòi hỏi đồng thời theo dõi ALNS và huyết áp với mục tiêu duy trì CPP > 70 mmHg (Class IIa, Level of Evidence B).
2.    Bằng chứng cho thấy sự tăng đường huyết dai dẳng (>149mg/dl) trong suốt 24giờ sau đột quị thì liên quan đến một kết cục nghèo nàn, và vì vậy quan điểm chung là tăng đường huyết cần được điều trị ở những bệnh nhân với đột quị cấp. Các hướng dẫn về đột quị nhồi máu đồng ý rằng nồng độ đường huyết nâng cao (>185mg/dl và có thể >140mg/dl) có thể nên kiểm soát bằng insulin, tương tự  làm các thủ thuật trong các tình huống khẩn cấp khác đồng thời với tăng đường huyết. Sử dụng các hướng dẫn đó cho XHN thì cũng hợp lý. Các kết quả của các nghiên cứu đang diễn ra nên xử trí tốt tăng đường huyết sau đột quị (Class IIa, Level of Evidence C).
3.    Vẫn diễn ra thực hiện các thử nghiệm lâm sàng về can thiệp huyết áp trong xuất huyết não, vì thế các thầy thuốc phải chế ngự huyết áp trên cơ sở các bằng chứng hiện tại chưa hoàn thành. Thường các khuyến cáo gợi ý cho huyết áp mục tiêu trong nhiều tình huống và các thuốc tiềm năng như trong bảng sau có thể được xem xét (Class IIb, Level of Evidence C).

Các Khuyến Cáo Gợi Ý Hướng Dẫn Điều Trị Tăng Huyết Áp Trong XHN Tự Phát

1.    Nếu huyết áp tâm thu >200 mmHg hoặc huyết áp trung bình >150 mmHg, xem xét giảm huyết áp tích cực với truyền tĩnh mạch liên tục, theo dõi huyết áp thường xuyên mỗi 5 phút.
2.    Nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp trung bình >130 mmHg và có bằng chứng hoặc nghi nghờ tăng ALNS, xem xét theo dõi ALNS và giảm huyết áp với sử dụng thuốc ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục để giữ áp lực tưới máu não > 60 tới 80 mmHg.
3.    Nếu huyết áp tâm thu >180 mmHg hoặc huyết áp trung bình >130 mmHg và  không có bằng chứng hoặc nghi nghờ tăng ALNS, xem xét giảm huyết áp có mức độ (vd, huyết áp trung bình 110mmHg hoặc huyết áp mục tiêu 160/90mmHg) với sử dụng thuốc ngắt quãng hoặc truyền tĩnh mạch liên tục để kiểm soát huyết áp, thăm khám lâm sàng bệnh nhân lại mỗi 15 phút.
________________________________________
ALNS áp lực nội sọ

Các Thuốc Truyền Tĩnh Mạch Có Thể Xem Xét Để Kiểm Soát Tăng Huyết Áp ở Bệnh Nhân XHN

Thuốc
                          Liều Bolus tĩnh mạch               Tốc độ truyền liên tục
________________________________________
Labetalol             5 tới 20 mg mỗi 15 phút          2 mg/phút (tối đa 300 mg/ngày)
Nicardipine                  -                                    5 tới 15 mg/giờ
Esmolol              250 µg/kg IVP liều nạp            25 to 300 µg/kg/phút
Enalapril           1.25 to 5 mg IVP mỗi 6 giờ*                 -
Hydralazine       5 to 20 mg IVP mỗi 30 phút       1.5 tới 5 µg/kg/phút
Nipride                        -                                    0.1 tới 10 µg/kg/phút
Nitroglycerin                -                                    20 tới 400 µg/phút
________________________________________
IVP dùng push tĩnh mạch; - không thích hợp.
*Bởi vì nguy cơ hạ thấp huyết áp dốc ngược, enalapril nên thử dùng liều đầu là 0.625 mg.

4.    Điều trị với rFVIIa trong 3 tới 4 giờ đầu sau khởi phát để làm chậm quá trình chảy máu cho thấy có hứa hẹn trong một thử nghiệm phase II cỡ trung; tuy nhiên, tính hiệu quả và tính an toàn của điều trị này cần phải củng cố trong phase III của thử nghiêm trước khi sử dụng nó cho những bệnh nhân XHN có thể đề nghị bên ngoài một thử nghiệm lâm sàng (Class IIb, Level of Evidence B).
5.    Một tóm tắt ngắn gọn về trị liệu phòng ngừa chống động kinh chẳng bao lâu sau khởi phát XHN có thể giảm nguy cơ co giật sớm trong những bệnh nhân xuất huyết thuỳ (Class IIb, Level of Evidence C).

III.  Các Khuyến Cáo Về Phòng Ngừa Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Và Thuyên Tắc Phổi
Class I

1.    Những bệnh nhân với XHN nguyên phát cấp và yếu liệt nửa người nên nằm nệm khí ngắt quãng nhằm phòng ngừa huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch (Class I, Level of Evidence B).
2.    Điều trị tăng huyết áp nên luôn luôn với trị liệu lâu dài bởi vì trị liệu như thế làm giảm nguy cơ tái XHN (Class I, Level of Evidence B).

Class II

1.    Sau khi có bằng chứng chứng minh sự chảy máu chấm dứt, liều thấp heparin trọng lượng phân tử thấp dưới da hoặc heparin không phân đoạn có thể được xem xét trong những bệnh nhân liệt nửa người sau 3-4 ngày khởi phát (Class IIb, Level of Evidence B).
2.    Những bệnh nhân XHN phát triển một thuyên tắc tĩnh mạch xa cấp tính, đặc biệt những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng thuyên tắc phổi dưới lâm sàng, nên được xem xét đặt khẩn bộ lọc tĩnh mạch chủ (Class IIb, Level of Evidence C).
Quyết định thêm liệu pháp kháng đông lâu dài trong nhiều tuần hoặc nhiều hơn nữa sau khi đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ phải đưa vào coi như nguyên nhân của xuất huyết (amyloid [yếu tố nguy cơ cao XHN tái phát] chống tăng huyết áp), kết hợp với những tình trạng tăng nguy cơ thuyên tắc động mạch (vd, rung nhĩ), và toàn bộ sức khoẻ và vận động của bệnh nhân (Class IIb, Level of Evidence B).

IV.    Các Khuyến Cáo Về Xử Trí XHN Liên Quan Với Đông Máu Và Tiêu Sợi Huyết.
Class I

1.    Protamin sulfate should nên được sử dụng để đảo ngược XHN liên quan đến heparin, với liều phụ thuộc trên thời gian từ khi chấm dứt heparin (Class I, Level of Evidence B).
2.    Những bệnh nhân XHN liên quan đến warfarin nên điều trị với vitamin K tĩnh mạch để đảo ngược tác dụng của warfarin và điều trị với các yếu tố đông máu thay thế (Class I, Level of Evidence B).

Class II

1.    Nồng độ phức hợp prothrombin, nồng độ phức hợp yếu tố IX và rFVIIa bình thường làm  nghiệm INR tăng cao rất nhanh và với một thể tích dịch thấp hơn so với FFP nhưng với tiềm năng gây huyết khối tắc mạch. FFP là một chọn lựa tiềm năng khác nhưng phải kết hợp với một thể tích lớn hơn  và thời gian truyền tĩnh mạch dài hơn (Class IIb, Level of Evidence B).
2.    Quyết định phục hồi lại liệu pháp kháng đông sau XHN liên quan đến trị liệu kháng đông dựa trên yếu tố nguy cơ huyết khối thuyên tắc động tĩnh mạch xảy ra sau đó, yếu tố XHN tái phát, và tình trạng toàn thể của bệnh nhân. Những bệnh nhân với yếu tố nguy cơ nhồi máu não thấp (vd, rung nhĩ không có tiền căn đột quị) và nguy cơ cao bệnh mạch máu dạng bột (vd, những bệnh nhân lớn tuổi với XHN thuỳ) hoặc với chức năng thần kinh toàn bộ rất xấu, một tác nhân kháng kết tập tiểu cầu có thể là chọn lựa tốt hơn để phòng ngừa đột quị nhồi máu hơn là warfarin. Ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ huyết khối thuyên tắc rất cao thì nên xem xét dùng warfarin, liệu phát warfarin có thể khởi động lại sau 7-10 ngày khởi phát  XHN chính (Class IIb, Level of Evidence B).
3.    Điều trị những bệnh nhân XHN liên quan với liệu pháp tiêu huyết khối bao gồm đòi hỏi kinh nghiệm điều trị thay thế các yếu tố đông máu và tiểu cầu  (Class IIb, Level of Evidence B).

V.    Các Khuyến Cáo Về Các Cách Tiếp Cận Ngoại Khoa
Class I

1.    Những bệnh nhân XH tiểu não > 3cm đang tổn hại thần kinh hoặc chèn ép thân não và/hoặc đầu nước từ tắc nghẽn não thất cần phẫu thuật lấy khối máu tụ có thể càng sớm càng tốt (Class I, Level of Evidence B).

Class II

1.    Mặc dù tiêm urokinase bằng hệ thống stereotatic vào trong khoang cục máu đông trong 72 giờ khởi phát rõ ràng giảm sức nặng của cục máu đông và giảm nguy cơ tử vong, tái chảy máu thường gặp hơn, chức năng kết cuộc không cải thiện; bởi vậy, tính hữu ích của nó thì không được biết  (Class IIb, Level of Evidence B).
2.    Về mặt lý thuyết thì hấp dẫn, sự hữu ích của việc thụt rửa cục máu đông với các dụng cụ cơ học và/hoặc nội soi với xâm lấn tối thiểu thì vẫn còn nhiều thay đổi và cần chờ đợi thêm các thử nghiệm lâm sàng; bởi vậy sự hữu ích hiện thời vẫn chưa được biết (Class IIb, Level of Evidence B).
3.    Những bệnh nhân với máu tụ ở thuỳ cách khoảng 1cm bề mặt (vỏ), thụt rửa của XHN trên lều bằng mở sọ chuẩn có thể được xem xét  (Class IIb, Level of Evidence B).

Class III

1. Thụt  rửa trì hoãn bằng mở sọ xuất hiện ....