ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN BÁN CẤP

Thứ tư, 14 Tháng 4 2010 14:29 |

Viết bởi Tran Dinh Vu |

Bệnh nhân bị nhồi máu não từ giờ thứ 6 tới giờ thứ 72 được gọi là nhối máu não giai đoạn bán cấp. Tất cả các bệnh nhân này cần được theo dõi và điều trị tại các đơn vị đột quỵ chuyên biệt. Ưu tiên hàng đầu trong giai đoạn này là kiểm soát các biến chứng về thần kinh và ổn định về tình trạng nội khoa của bệnh nhân.

I. NƠI TIẾP NHẬN

- Chúng tôi khuyến cáo tiếp nhận hoặc vận chuyển tất cả các bệnh nhân đột quị đến đơn vị đột quị chuyên biệt nếu có thể. Những bệnh nhân có nguy cơ cao bị các biến chứng, chẳng hạn như đột quị lớn hoặc khó nuốt nhiều, và các bệnh nhân có các biến chứng nội khoa, đau thắt ngực không ổn định, chúng tôi khuyến cáo tiếp nhận ban đầu đưa tới đơn vị thần kinh chuyên sâu trong suốt thời gian tuỳ thuộc vào tình trang bệnh của bệnh nhân.

- Mặc dù các bệnh nhân đột quị cấp thường nhận các dịch truyền tĩnh mạch, không có các thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của các phác đồ hydrate hoá riêng lẻ. Bởi vì sự khử hydrate có thể làm tăng huyết khối và giảm tưới máu của vùng não bị nhồi máu, và sự hydrate quá mức có thể làm gia tăng đột quị kết hợp với phù não, thể tích máu tối ưu dường như là tốt nhất. Dung dịch dẳng trương, chẳng hạn như NaCl 0,9% (normal saline), thì thích hợp hơn cả.

II. QUẢN LÝ ĐỘT QUỊ BÁN CẤP ỔN ĐỊNH
1. Các điều trị hạn chế nhồi máu lan rộng và ngăn ngừa tái phát sớm

- Aspirin cho thấy có lợi nhỏ với trị liệu ngắn ngay sau khi bắt đầu trong suốt giai đoạn nhồi máu bán cấp, và nó thường là chọn lựa đầu tiên để phòng ngừa đột quị thứ phát, chúng tôi khuyến cáo bắt đầu liều aspirin 325mg ngày, cho những bệnh nhân người mà không có uống aspirin đều đặn và không có điều trị kháng đông.

- Không có các chứng minh khác về hiệu quả điều trị cho đột quị nhồi máu sau 3 giờ đầu. Trong tình huống thảo luận sau, liệu pháp kháng đông dường như thích hợp hơn.

2. Nuốt khó

- Xác nhận sớm các bệnh nhân đột quị có nuốt khó và can thiệp đặc hiệu thì tin rằng giảm nguy cơ hít sặc. Đánh giá nuốt phải luôn luôn được thực hiện đầu tiên trước khi cho ăn trong suốt giai đoạn đột quị bán cấp và có thể làm tại giường với test nuốt đơn giản, chẳng hạn như test nuốt 3-oz nước. Test này bao gồm quan sát bệnh nhân uống 3-oz nước bằng cốc không có gián đoạn. Test này bất thường nếu có chảy nước dãi, ho hoặc thay đổi giọng nói trong 1 phút sau khi uống nước. Videofluoroscopy sử dụng barium làm nhẹ nuốt có thể giúp xác định bản chất và khu vực rối loạn nuốt.

- Đánh giá giọng nói và sự ăn như khuyến cáo về sự cho ăn theo như yêu cầu của chúng tôi, tin rằng sẽ cải thiện chế độ dinh dưỡng và giảm thời gian nằm viện. Chế độ ăn được đề nghị với 4 mức độ khó nuốt, dựa trên khuyến cáo của hiệp hội chế độ dinh dưỡng Hoa Kỳ. Ví dụ, thức ăn dạng viên bỏ vào trong miệng thì dễ nuốt hơn dạng lỏng. Kê chế độ ăn giống như chế độ dinh dưỡng và tương đối an toàn để nuốt, dựa trên tính trầm trọng của rối loạn nuốt. Với những bệnh nhân khó nuốt nhẹ, được gợi ý dùng thức ăn mềm với dạng lỏng có thể uống được. Với những bệnh nhân nuốt khó trung bình đề nghị thức ăn tinh chất không với dạng lỏng, những bệnh nhân khó nuốt nặng, nuôi ăn qua ống có thể cần để duy trì năng lượng đòi hỏi hàng ngày và giảm nguy cơ hít sặc. Những trường hợp nuôi ăn qua ống quá hai tuần, chúng tôi khuyên nên sớm đặt ống thông dạ dày qua da.

3. HUYẾT KHỐI TRONG NÒNG ĐỘNG MẠCH

- Xử trí tối ưu trong trường hợp huyết khối trong nòng của động mạch thì không có chứng cứ và vẫn còn nhiều tranh cãi. Không có các nghiên cứu điều trị ngẫu nhiên của vấn đề này để làm hướng dẫn cho quyết định điều trị. Chúng tôi gợi ý nhanh chóng dùng kháng đông với heparin tĩnh mạch hoặc enoxaparin dưới da kết hợp với warfarin ( xem thêm “bắt đầu liệu pháp kháng đông”).

- Khi INR đạt 2.0 thì ngưng heparin hoặc enoxaparin. Chúng tôi khuyến cáo giữ INR mục tiêu 2.5 cho xấp xỉ khoảng 4 tuần. Tuy nhiên, khi quyết định cường độ và thời gian dùng liệu pháp kháng đông, thầy thuốc phải xem xét kết hợp với nguy cơ chảy máu.

- Sau đó, lập lại mạch đồ để đánh giá lại cục huyết khối. Nếu cục huyết khối được giải quyết, warfarin được ngưng và bắt đầu liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu. Nếu cục huyết khối được giải quyết và có hiện diện hẹp động mạch cảnh ngoài sọ nặng, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch động mạch được xem xét.

- Trong trường hợp cục huyết khối vẫn còn tồn tại, warfarin nên tiếp tục dùng thêm 4 tuần và lập lại mạch đồ một lần nữa.
4. HẸP ĐỘNG MẠCH NẶNG (TIỀN TẮC).

- Dựa trên mường tượng sự giảm nặng dòng máu của động mạch và quan tâm đến khả năng chẳng bao lâu sẽ dẫn đến tắc với hậu quả bi thảm, chúng tôi khuyến cáo nên xem xét ngay lập tức dùng kháng đông cho trường hợp hẹp mạch máu nãoTIMI grade 1, với cân nhắc thận trọng nguy cơ chảy máu kết hợp. Nếu có kế hoạch phẫu thuật bóc tách nội mạc, kháng đông có thể vẫn dùng cho tới khi phẫu thuật. Sẽ ngưng kháng đông trước hai tuần, chúng tôi khuyến cáo dùng kháng đông với warfarin và INR mục tiêu là 2.5.

- Thỉnh thoảng, sự hẹp thoái lui như trong trường hợp cục huyết khối tan rã và trở nên hoá sợi. Vì vậy, đánh giá lại với mạch đồ khoảng 4 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp kháng đông để đánh giá lại mức độ hẹp và dòng máu sau hẹp. MRA hoặc CTA thì không có chứng minh được sự đổ đầy của mạch máu tương ứng thích đáng với mức độ hẹp theo phân loại TIMI. Nếu mức độ hẹp vẫn duy trì ở TIMI grade 1, chúng tôi khuyến cáo dùng kháng đông lâu dài (không hạn định). Nếu mức độ hẹp giảm xuống tới TIMI grade 2, chúng tôi thường khuyên chuyển sang liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu ngoại trừ có lý do đặc biệt khác có chỉ định dùng kháng đông tiếp tục.

TIMI
Grade 0    Không có tưới máu do tắc hoàn toàn, không quan sát được dòng trước chỗ tắc
Grade 1    Giữa grade 1 và 2
Grade 2    Toàn bộ mạch máu sau chỗ hẹp thì opacify mặc dù dòng máu tại chỗ bị hẹp có thể giảm

5.    CHUYỂN DẠNG XUẤT HUYẾT KHÔNG TRIỆU CHỨNG CỦA NHỒI MÁU

- Dựa trên các thông tin đã có, không có lý do gì không dùng liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu cho các bệnh nhân nhồi máu chuyển dạng xuất huyết không triệu chứng. Nếu cần dùng kháng đông, chúng tôi quyết định bắt đầu dựa trên kích thước và đậm độ của máu thấy được trong ổ nhồi máu trên CT. Nếu chảy máu dạng chấm và ở mức giới hạn nhỏ (< 50%) so với vùng nhồi máu, chúng tôi khuyến cáo không trì hoãn kháng đông.

- Tuy nhiên, nếu chảy máu với đậm độ cao (đậm độ cao không đồng nhất hoặc dạng mảng), chúng tôi khuyến cáo nên chờ đợi 5-7 ngày sau đó làm CT lại. Trên CT lúc đó với xuất huyết dạng chấm và vùng xuất huyết < 50% vùng nhồi máu. Chúng tôi cảm thấy bắt đầu kháng đông lúc này thì hợp lý an toàn.

6. KHỞI ĐỘNG LIỆU PHÁP KHÁNG ĐÔNG

- Không có phác đồ chấp nhận bắt đầu dùng kháng đông chung cho mọi người. Nếu không có xuất huyết nội sọ nên xác nhận bằng CT hoặc MRI sọ não trong 24 giờ trước khi khởi động dùng kháng đông. Protocol của chúng tôi về bắt đầu kháng đông với heparin tĩnh mạch dựa trên các gợi ý đã được công bố. Một vài chuyên gia khuyến cáo dùng bolus heparin và một vài thì không. Những người khuyến cáo khuyên bolus từ 5000 – 10000 U. Khuyến cáo thông thường là điều chỉnh truyền tĩnh mạch heparin duy trì sao cho PTT từ 1.5 – 2.5 so với chứng. Chúng tôi thường bắt đầu kháng đông heparin tĩnh mạch với bolus 5000 U sau đó truyền tĩnh mạch 1000 U/h. Sau đó, kiểm tra PTT mỗi 4 giờ, và điều chỉnh liều heparin để giữ PTT ở trong khoảng 75– 85s (1.5 – 2.5 so với chứng). Sau 2 lần liên tục giá trị PTT ít thay đổi, khoảng thời gian thử PTT giảm xuống còn 2 lần/ngày và thỉnh thoảng là 1 lần/ngày.

- Protocol của chúng tôi về khởi động kháng đông với warfarin thì cũng dựa trên các gợi ý đã được công bố. Chúng tôi bắt đầu kháng đông với enoxaparin 1mg/kg ngày 2 lần tiêm dưới da, kết hợp với warfarin 4.0 mg uống mỗi ngày. Chúng tôi kiểm tra INR mỗi ngày trong 3 ngày đầu và ngưng enoxaparin khi INR đạt 2.0. Warfarin có thể cần được điều chỉnh. Phương pháp này cho phép các bệnh nhân xuất viện trước khi INR đạt 2.0 nếu các tình trạng khác ổn định.

III. QUẢN LÝ ĐỘT QUỊ BÁN CẤP KHÔNG ỔN ĐỊNH
1. CHUYỂN DẠNG XUẤT HUYẾT CÓ TRIỆU CHỨNG CỦA NHỒI MÁU

- Ngay khi chẩn đoán hay nghi ngờ một chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu có triệu chứng, liệu pháp tiêu huyết khối hoặc kháng đông nên được dừng ngay lập tức. Trong trường hợp sử dụng heparin hay heparin hỗn hợp trọng lượng phân tử thấp, phục hồi dược lý của thuốc kháng đông thì không được khuyến cáo. Tuy nhiên, fibrinogen có thể được sử dụng để phục hồi hiệu của của TPA. Cryoprecipitate chứa xấp xỉ 250mg fibrinogen trong một đơn vị và làm tăng mức fibrinogen máu xấp xỉ 8mg%.

- Nếu khối máu tụ lớn hoặc nằm ở tiểu não, cần hội chẩn với nhà ngoại thần kinh. Trong phần lớn các tình huống, biện pháp hỗ trợ được khuyến cáo, nhưng đôi khi phẫu thuật thần kinh giải ép của khối máu tụ, dẫn lưu dịch não tuỷ, hoặc cả hai được chỉ định. Kháng đông có thể dùng lại trễ hơn, khi mà khối máu tụ đã được hấp thu, nhồi máu đã được chữa lành, và không có chống chỉ định. Thường chúng tôi khuyên chờ đợi 4 tuần trước khi dùng lại kháng đông, nhưng không có bằng chứng lâm sàng cho thấy thời gian nào dùng lại là tốt nhất.

2. PHÙ NÃO

- Có nhiều liệu pháp được khuyến cáo để giới hạn phù não và hiệu ứng khối. Chúng tôi khuyến cáo rằng những bệnh nhân có nguy cơ cao có đột quị liên quan với phù não và hiệu ứng khối (nhồi máu não hay tiểu não ilớn) được theo dõi sát sao các dấu hiệu trở nên xấu hơn nhiều hơn các bệnh nhân ổn định.

- Lý tưởng, họ nên được cho vào đơn vị đột quị đặc biệt. Tránh xa các dịch truyền tĩnh mạch nhược trương, chẳng hạn như dextrose 5%, và tránh dư nước thì được khuyến cáo.

3. CÁC CƠN CO GIẬT

- Mặc dù có một vài đặc trưng lâm sàng có liên quan với co giật sớm sau đột quị, rất có thể biến chứng ở mức liên quan thấp, và chúng tôi không có khuyến cáo điều trị dự phòng với các thuốc kháng động kinh.

- Nếu co giật xảy ra sau đột quị, chúng tôi khuyến cáo điều trị với thuốc kháng động kinh, bởi vì biểu thị tăng nguy cơ tái phát của tổn thương cơ bản, và đây là một tiêu chuẩn trong thực hành. Co giật sớm sau đột quị dường như dễ dàng được kiểm soát với các thuốc kháng động kinh. Mặc dù vậy, đơn trị liệu thì thích hợp hơn so với đa trị liệu.

4. HUYẾT ÁP DAO ĐỘNG LỚN

- Giảm thấp huyết áp trong giai đoạn đột quị nhồi máu bán cấp cần nên tránh, trừ khi có chỉ định mạnh, chẳng hạn như tăng huyết áp trầm trọng (tâm thu > 230 hoặc tâm trương > 120), bóc tách động mạch hoặc tổn thương cơ quan đích. Nếu huyết áp cần hạ huyết áp trong giai đoạn bán cấp, nên hạ từ từ với tác nhân truyền truyền tĩnh mạch, chẳng hạn như labetalol, và chỉ hạ xuống tới mức trung bình. Nguy cơ của giảm thấp huyết áp trong giai đoạn đột quị nhồi máu bán cấp nên cân nhắc với các lợi ích nó mang lại.

- Nếu liệu pháp tiêu huyết khối được dùng trong vài giờ đầu sau khởi phát đột quị, huyết áp nâng cao làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết của nhồi máu. Vì vậy, trong tình huống đặc biệt này, huyết áp nên được duy trì với huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105mmHg. Lý tưởng, cần cân nhắc giữa yếu tố nguy cơ của chuyển dạng xuất huyết và nguy cơ lan rộng nhồi máu, huyết áp nên duy trì ở mức huyết áp tâm thu từ 170 – 179 mmHg và huyết áp tâm trương từ 95 – 104 mmHg. Trừ khi bệnh nhân trong tình trạng shock, tăng huyết áp ở mức này thì không được khuyến cáo.

- Với tăng huyết áp nhẹ tới trung bình (huyết áp tâm thu 180-230 mmHg hoặc huyết áp tâm thu 105-120 mmHg) sau liệu pháp tiêu huyết khối, labetolol tĩnh mạch thì được khuyết cáo. Liều khuyến cáo là 10mg mỗi 1-2 phút, lập lại hoặc double nếu cần mỗi 10-20 phút, cho tới tổng liều 150mg.

- Với tăng huyết áp trầm trọng (huyết áp tâm thu > 230 mmHg hoặc huyết áp tâm trương 121-140 mmHg), điều trị ban đầu với labetolol tĩnh mạch thì được khuyến cáo, theo sau là sodium nitroprusside, bắt đầu với 0,5 – 1 µg/kg/phút, nếu huyết áp duy trì > 180/105 mmHg.

5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA CHUYỂN HOÁ VÀ ĐỘC CHẤT

- Sự xáo trộn chuyển hoá cần hiệu chỉnh ngay khi phát hiện ra chúng để ngăn ngừa chúng trở nặng hơn và chức năng thần kinh tối ưu ngay khi có thể. Điều trị chính xác các rối loạn chuyển hoá hoặc độc chất phụ thuộc trên nguyên nhân cơ bản, nhưng vẫn bảo vệ được các cái khác trong các tình huống khác (but until proven otherwise, should be the same as in other situations).

- Các thuốc gây độc có thể ngưng không tiếp tục hoặc thay thế bằng các thuốc khác ít động hơn nếu có thể.

6. TĂNG THÂN NHIỆT

- Liệu pháp hạ thân nhiệt thì không được nghiên cứu đầy đủ trong điều trị đột quị nhồi máu cấp, và đây là kỹ thuật khó nhiều rủi ro. Tuy nhiên, bỏi vì có bằng chứng tốt cho thấy tăng thân nhiệt thì có hại trong đột quị nhồi máu cấp và nó cần điều trị khá sớm, chúng tôi khuyến cáo rằng thân nhiệt tăng cao trong giai đoạn bán cấp của đột quị cần giảm ngay lập tức.

- Tăng thân nhiệt có thể điều với các thuốc hạ sốt, hạ nhiệt độ xung quanh và lau mát.
7. ĐỘT QUỊ NHỒI MÁU TÁI PHÁT

- Mặc dù các bệnh nhân có tăng huyết áp và tăng đường huyết trong đột quị nhồi máu bán cấp dường như có tăng nguy cơ tái phát sớm, nó quá vội vã để khuyến cáo điều trị dự phòng quá mức cho các phân nhóm bệnh nhân này. Bởi vì đột quị nhồi máu tái phát sớm trong giai đoạn bán cấp thì hiếm (<2%), một tỷ lệ lớn các bệnh nhân này có lẽ được điều trị quá mức không cần thiết.

- Tuy nhiên, chúng tôi khuyến cáo ngay lập tức dùng kháng đông cho những bệnh nhân người mà có đột quị nhồi máu tái phát sớm. Nếu có lý do an toàn để làm như thế. Luôn luôn, phải cân nhắc giữa lợi ích và các yếu tố nguy cơ kết hợp khi sử dụng kháng đông. Liệu pháp kháng đông phải dựa trên nguyên nhân cơ bản trong khi sử dụng.

- Các tác nhân kháng kết tập tiểu cầu thường không tiếp tục dùng khi dùng kháng đông.
8. TÌNH TRẠNG MÊ SẢNG (delirium)

- Mặc dù thường vội vã khuyến cáo dùng các thuốc chẳng hạn như catecholamines để nâng cao khả năng phục hồi trong đột quị, chúng tôi tránh làm thế, nếu có thể, các thuốc này dường như ức chế hồi phục trong đột quị, chẳng hạn như các thuốc an thần, benzodiazepines, phenytoin, clonidine, cà prazosine.

- Về điều trị tăng huyết áp động mạch và co giật, nhiều thuốc tốt thay thế có sẵn.

- Về điều trị các dấu hiệu của mê sảng, các đo lường không dùng thuốc có thể được áp dụng đầu tiên. Một vài bệnh nhân đáp ứng tốt với việc làm yên tâm từ các động viên của nhân viên bệnh viên, của họ hàng hay bạn bè. Giữ ánh sáng vừa phải trong tất cả thời gian tin rằng cũng hữu ích. Khi cần điều trị bằng thuốc thì các thuốc êm dịu hoặc chống loạn thần nếu cần, các thuốc hiệu quả và quen dùng với liều nhỏ nhất có thể.

9. TÌNH TRẠNG THẦN KINH XẤU ĐI KHÔNG CÓ LÝ DO RÕ RÀNG

- Khi những bênh nhân với đột quị nhồi máu tiến triển không có nguyên nhân rõ ràng, rất có thể do huyết khối lan rộng hoặc huyết khối thuyên tắc tái phát, chúng tôi khuyên ngay lập tức dùng kháng đông với heparin tĩnh mạch cho 3 ngày đầu. Theo sau đó, điều trị phụ thuộc vào tình trạng ổn định thần kinh của bệnh nhân và tìm các dấu ước lượng.

- Nếu bệnh nhân tiếp tục có huyết khối thuyên tắc tái phát, có tình trạng rối loạn tăng đông, hoặc có nguồn emboli quan trọng, chúng tôi khuyến cáo kháng đông với warfarin ít nhất 3 tháng (không có bằng chứng) và đo lường định kỳ kháng đông nếu cần.

IV. QUẢN LÝ CÁC BIẾN CHỨNG NỘI KHOA CỦA ĐỘT QUỊ BÁN CẤP
1. CHỨNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH THUYÊN TẮC

- Nhiều nỗ lực nên làm để đạt được sự đi lại ngay khi bị đột quị có thể như phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho tất cả các bệnh nhân không đi lại được. Không có protocol phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sau cho các bệnh nhân đột quị bán cấp được chấp nhận chung cho mọi người. Chúng tôi khuyến cáo ngày 3 lần tiêm dưới da heparin 5000 U và băng ép khí không liên tục (intermittent pneumatic compression). Với những bệnh nhân đang chảy máu ngoài sọ, chúng tôi khuyến cáo chỉ băng ép khí không liên tục.

- Cả huyết khối tĩnh mạch sâu lẫn thuyên tắc phổi cần được điều trị kháng đông hoàn toàn nhằm hạn chế huyết khối lan rộng và thuyên tắc. Heparin tĩnh mạch và warfarin uống nên được bắt đầu ngay khi được chẩn đoán. Duy trì kháng đông với INR mục tiêu là 2.0 – 3.0. Liệu pháp kháng đông tối ưu thì không được chứng minh với một thiết kế thử nghiệm lâm sàng lý tưởng, và nó điều trị tốt nhất cho từng cá nhân riêng biệt dựa trên các yếu tố nguy cơ của mỗi bệnh nhân. Thông thường liệu pháp kháng đông được khuyến cáo sử dụng tối thiểu là ba tháng đối với cả thuyên tắc phổi và huyết khối tĩnh mạch sâu.

CÒN TIẾP

KHOA ĐỘT QUỴ-VIỆN THẦN KINH

ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN BÁN CẤP