Trang chủ 
Chuyên khoa Stroke NHỒI MÁU TIỂU NÃO
Chuyên khoa Stroke NHỒI MÁU TIỂU NÃO
NHỒI MÁU TIỂU NÃO
Thứ tư, 14 Tháng 4 2010 13:33 | 
Viết bởi Tran Dinh Vu |
| Chuyên khoa - Stroke |
Cấp máu cho tiểu não từ động mạch tiểu não dưới sau, động mạch tiểu não dưới trước, và động mạch tểu não trên. Các nhánh của cả ba mạch máu này thông nối với các nhánh mạch máu tương ứng ở bên đối diện tạo nên một mạng lưới thông nối phong phú.
• Động mạch tiểu não dưới sau (PICA) xuất phát từ động mạch đốt sống trong sọ và cấp máu cho phần trần hành tuỷ bên, cuống tiểu não dưới, thuỳ giun dưới cùng bên của bán cầu tiểu não.
Nhánh giữa của PICA cấp máu tiểu não giữa và mặt lưng bên của hành tuỷ.
Nhánh bên của PICA cấp máu cho mặt sau dưới bên của tiểu não, nhưng không có hành não.
• Động mạch tiểu não dưới trước (AICA), nó thường xuất phát khoảng 1cm phía trên nơi bắt đầu của động mạch thân nền, thường nhất giống như một mạch máu đơn độc, cung cấp máu cho mặt phía xương đá trước của bán cầu tiểu não, thuỳ nhung, phần thấp của cuống tiểu não giữa, và phần trần của hành cầu bên.
• Động mạch tiểu não trên (SCA) xuất phát gần đoạn xa của động mạch thân nền chỉ dưới chỗ rẽ cuối chia thành cặp động mạch não sau, và cấp máu cho mặt trên của bán cầu tiểu não, phần cùng bên của thuỳ giun trên, phần lớn nhân răng, phần trên của cuống tiểu não giữa, cuống tiểu não trên và phần trần cầu não bên.
Các Hội Chứng Nhồi Máu Tiểu Não
Nhồi máu tiểu não do huyết khối hoặc thuyên tắc của một mạch máu tiểu não. Các biểu hiện lâm sàng và hậu quả thì liên quan bao gồm các mạch máu riêng biệt và qui mô của tuần hoàn ở bên. Các triệu chứng chính bao gồm: chóng mặt, choáng váng, buồn nôn, nôn, dáng di không vững, vụng về chi, đau đầu, nói khó, song thị, và suy giảm mức độ tỉnh táo.
Các dấu hiệu nổi bật nhất bao gồm thất điều chi và dáng đi, nói khó, nystagmus, và thay đổi tình trạng tinh thần. Phân loại theo định khu, có bốn loại nhồi máu tiểu não được thừa nhận tương ứng với các động mạch của (a) PICA (40%). (b) AICA (5%), (c) động mạch tiểu não trên SCA (35%), (d) nhồi máu borderzone chất trắng tiểu não sâu và vùng vỏ watershed (20%). Một cách thực dụng, hai hội chứng lâm sàng được thừa nhận là: nhồi máu tiểu não có chèn ép thân não và não thất IV và nhồi máu tiểu não không có chèn ép thân não và não thất IV.
Nhồi máu tiểu não rộng có thể gây nên chèn ép thân não biểu hiện với khởi phát đột ngột đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn, nôn, dáng đi không vững và nói khó.
Các bệnh nhân thường biểu lộ thất điều thân và dáng đi, ngã sang trục cùng bên hoặc cả hai,thường ngăn chặn chúng từ tư thế đứng thẳng. Họ cũng có thể có nystagmus, rối tầm chi cùng bên, nói khó, và suy giảm nhận thức. Phù tiểu não có thể chèn ép vào cống Sylvius hoặc não thất IV gây nên đầu nước tắc nghẽn, hoặc có thể chèn ép vào thân não gây nên gia tăng đau đầu, suy giảm độ thức tỉnh, và đôi khi nghiêng đầu.
Phân biệt hai hội chứng thoát vị tiểu não được thừa nhận là: hội chứng thoát vị hạnh nhân hoặc hướng xuống, và hội chứng thoát vị qua lều hoặc hướng lên.
Với một áp lực tiểu não hình nón, có sự thuyên chuyển hướng xuống của hạnh nhân tiểu não qua lỗ lớn gây nên chèn ép hành tuỷ. Các biểu hiện lâm sàng của thoát vị hạnh nhân tiểu não bao gồm: cứng gáy, dị cảm ở vai, uốn người ra sau (opisthotonos), rối loạn nhịp thở và tim, dẫn đến thở ngáp cá và có thể chết.
Với thoát vị qua lều hướng lên, có sự thuyên chuyển hướng lên của mặt trên của bán cầu tiểu não xuyên qua bờ tự do của khuyết lều, gây nên chèn ép não giữa (midbrain). Các biểu hiện lâm sàng của thoát vị hướng lên bao gồm: ngủ gà, hôn mê, nhìn hướng lên hoặc liệt, đồng tử không phản ứng và nằm chính giữa, và tư thế duỗi bất thường.
Nhồi máu tiểu não rộng hướng tới bao gồm vùng chi phối của PICA, vùng chi phối của SCA, hoặc cả hai. Thay đổi trì trệ mức độ ý thức có thể xảy ra vài giờ tới vài ngày sau khi triệu chứng nhồi máu khởi phát có thể đơn độc hoặc kết với các dấu hiệu thần kinh khác trở nên tồi tệ hơn. Phẫu thuật khẩn cấp (v.d., mở thông não thất hoặc giải ép hố sau hoặc cả hai thì thường cần đến.
Cuối cùng, hình ảnh lâm sàng khác của các nhồi máu tiểu não rất nhỏ (border zone) thì không dễ định khu theo phân bố động mạch. Trong một nghiên cứu với 47 bệnh nhân, Amarenco và cộng sự qui cho cơ chế các nhồi máu tiểu não nhỏ này là: giảm tưới máu toàn bộ thứ phát từ ngưng tim (4%), bệnh lý mạch máu tận hoặc nhỏ do xơ vữa động mạch trong sọ hoặc tình trạng tăng đông (20%), giảm tưới máu tiểu não cục bộ do động mạch lớn - tắc động mạch sống nền (34%), hoặc thuyên tắc não (23%). Trong 9 bệnh nhân (19%), cơ chế nhồi máu thì không được biết.
Thăm khám cần tìm có hay không bao gồm dáng đi chân đế, nghiêng sang bên, rối tầm động tác cùng bên nhẹ, nói khó, loạn liên động. Thất điều nửa thân đơn độc cấp, phần lớn trường hợp, do đột quị dưới lều (tiểu não). Tuy nhiên, đột quị trên lều (v.d., nhồi máu đồi thị trải dài vào trong kề bên chi sau bao trong và nhồi máu hoặc xuất huyết hạn chế từ chi sau của bao trong) cũng có thể gây nên thất điều đơn độc nửa thân do gián đoạn các đường dẫn truyền tiểu não tại bao trong.
Nhồi Máu Tiểu Não Dưới (Động Mạch Tiểu Não Dưới Sau)
Các nhồi máu tiểu não xảy ra trong vùng cấp máu của PICA hầu hết có triệu chứng. Thường nhất, nhồi máu của động mạch này do tắc đoạn xa động mạch đốt sống trước đoạn xuất phát nhánh PICA. Nhồi máu PICA hoặc nhánh PICA giữa gây nên chóng mặt cấp và thất điều trục thân, trong khi nhồi máu nhánh PICA bên gây nên đứng không vững (unsteadiness), thất điều chi, và rối tầm không có loạn vận ngôn. Thất điều chi một bên không có loạn vận ngôn hoặc các dấu hiệu tiền đình hoặc không có triệu chứng gợi ý nhồi máu đơn độc vùng cấp máu của nhánh bên của PICA. Hiếm khi, những bệnh nhân có thể phát triển suy hô hấp tự động khi ngủ. Những bệnh nhân cũng có thể xuất hiện chóng mặt đơn độc giống như viêm mê đạo cấp.
Thuyên tắc từ tim, xơ vữa huyết khối, phẫu thuật động mạch đốt sống là nguyên nhân chính của nhồi máu PICA rộng.
Nhồi Máu Tiểu Não Trước (Động Mạch Tiểu Não Dưới Trước)
Nhồi máu vùng phân bố của AICA bao gồm vùng bên cầu não giữa và dưới và phần trước bên của tiểu não, đặc biệt cuống tiểu não giữa, thuỳ nhung, và phần trước của các tiểu thuỳ tiểu não, ngoại trừ tiểu thuỳ trước.
Bởi vì tính biến thể của AICA, tất cả các hội chứng do tắc AICA không mong đợi giống nhau. Bức tranh đặc trưng của nhồi máu AICA bao gồm chòm sao theo sau các dấu hiệu và triệu chứng:
• Chóng mặt nổi bật, buồn nôn, nôn, và nystagmus thì đáng chú ý (do liên quan đến các nhân tiền đình).
• Giảm cảm giác đau ở mặt cùng bên và mất cảm giác nhiệt, và giảm cảm giác giác mạc (do liên quan đến đường dẫn truyền và nhân dây V ở tuỷ. Đôi khi không mất cảm giác ở mặt bởi vì thỉnh thoảng xảy ra một mạch máu độc lập phát xuất từ động mạch thân nền cấp máu cho các nhân và đường dẫn truyền dây V ở tuỷ.
• Hội chứng Horner cùng bên (do gián đoạn các sợi giao cảm mắt gây dãn đồng tử đi xuống trong cột bên cầu và hành não). Thỉnh thoảng, cũng có thể có lệch mắt đối xứng.
• Giảm cảm giác đau nhiệt ở thân đối bên và ngọn chi thì đáng chú ý (do liên quan bó gai đồi thị bên).
• Thất điều và mất đồng vận cùng bên (do liên quan đến tiểu não và cuống tiểu não giữa).
• Điếc và liệt mặt cùng bên (do liên quan đến phần trần (tegmentum) của cầu – hành bên.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng AICA đôi khi có thể lầm với hội chứng hành tuỷ bên (Wallenberg) bởi vì có chung các dấu hiệu, chẳng hạn như loạn tầm động tác, các dấu hiệu tiền đình, hội chứng Horner, và giảm cảm giác ở mặt với mất cảm giác thiệt và đau ở thân và ngọn chi đối bên. Tuy nhiên, liệt mặt và điếc do liên quan với dây và nhân VII và VIII, liệt nhìn ngang, và nhiều hình thức suy giảm cảm giác ở mặt thì gợi ý một hội chứng của AICA.
Nhồi máu phân bố của AICA có thể hiện diện với biểu hiện tiền đình đơn độc hoặc các dấu hiệu tiểu não đơn độc. Hai bệnh nhân đã được mô tả biểu hiện lâm sàng nhồi máu vùng phân bố của AICA với chóng mặt đơn độc nhiều tháng trước khi nhồi máu. Cả hai bệnh nhân đều có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu não và đã từng bị nhiều cơn triệu chứng thần kinh thoáng qua không kết hợp với chóng mặt . Tại thời điểm nhồi máu, họ khởi phát chóng mặt, mất nghe một bên, ù tai, tê mặt và thất điều nửa thân. MRI biểu hiện nhồi máu ở vị trí cạnh bên cầu não và cuống não giữa.
AICA cung cấp máu cho tai trong và dây thần kinh tiền đình ốc tai, chóng mặt có trước nhồi máu có thể do nhồi máu não thoáng qua các cấu trúc tai trong và dây thần kinh tiền đình.
Nhồi Máu Tiểu Não Sau (Dorsal) – Động Mạch Tiểu Não Trên
Khi động mạch tiểu não trên bị tắc tại gốc, bệnh nhân có thể có các triệu chứng tiểu não cùng bên, rối loạn thân não, và hội chứng phân ly cảm giác đối bên. Ngược lại, khi tắc các nhánh ngoại vi của SCA, bệnh nhân thường chỉ hiện diện loạn vận ngôn, dáng đi không vững nhưng không có chóng mặt, các dấu thân não, hoặc rối loạn phân ly cảm giác đối bên. Dấu hiệu kinh điển của nhồi máu vùng phân bố của SCA, được mô tả bởi Mills, thì hiếm xảy ra. Khi có các triệu chứng kinh điển xảy ra, thăm khám có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:
• Chóng mặt và nôn ói (do liên quan với nhân tiền đình và các đường dẫn truyền).
• Nystagmus (do liên qua với bó dọc giữa và các đường dẫn truyền tiểu não).
• Hội chứng Horner cùng bên (do liên quan với các sợi giao cảm mắt di xuống).
• Mất đồng vận và thất điều cùng bên (do liên quan với tiểu não và cuống tiểu não trên).
• Run chủ ý cùng bên (do liên quan với các nhân răng và cuống tiểu não trên).
• Giảm cảm giác đau và nhiệt ở thân và chi đối bên (do liên quan với bó giai đồi thị bên và bó quintothalamic)
• Giảm thính lực đối bên (do liên quan các sợi bắt chéo của liềm bên).
• Liệt dây IV đối bên (do liên quan với mái cầu não (pontine tectum).
Nhồi máu vùng phân bố của SCA cũng có thể gây nên contrapulsion của cử động nhãn cầu dạng giật kết hợp với thất điều chi cùng bên. Rối loạn dạng giật này có 3 phần tử: (a) các giật nằm ngang hướng từ vị trí tổn thương trong cố gắng giật theo phương thẳng đứng, do quĩ đạo chéo, (b) hypermetria giật đối bên, và (c) hypometria giật cùng bên. Các giật contrapulsion này (lateropulsion contralateral to a cerebellar lesion) đối xứng từ lateropulsion of saccades gặp trong hội chứng hành tuỷ bên, cái mà directed to the side of the lesion and associated with hypermetria of saccades toward the brainstem lesion and hypometria of saccades away from the lesion.
Contrapulsion of saccades cũng có được mô tả liên quan với giật nhãn cầu hướng lên primary-position trong trường hợp tổn thương bán cầu tiểu não.
Trong một nghiên cứu với 33 bệnh nhân nhồi máu SCA cho thấy thường có kết hợp với nhồi máu đoạn xa của động mạch thân nền (73%), bao gồm đỉnh thân não, vùng đồi và trên đồi, và thuỳ thái dương chẩm. Những bệnh nhân biểu hiện với thay đổi độ thức tỉnh, vận nhãn bất thường, các dấu hiệu rối loạn chức năng đồi thị, khiếm khuyết thị trường, mù vỏ não, và/hoặc mất trí nhớ. Một phần ba bệnh nhân cũng có nhồi máu vùng phân bố của PICA, thỉnh thoảng có kết hợp với nhồi máu vùng phân bố của AICA.
Biểu hiện lâm sàng bao gồm một hội chứng đỉnh động mạch thân nền, thường liệt tứ chi, hoặc các dấu hiệu tiền đình - tiểu não, thường với hôn mê muộn do phù tiểu não. Tuy nhiên, hội chứng SCA kinh điển thì không thường gặp.
Nhồi máu trong vùng phân bố của các nhánh bên của SCA (nhồi máu đỉnh tiểu não trước) có thể biểu hiện với loạn tầm động tác cùng bên và axial lateropulsion, contrapulsion of saccades, loạn vận ngôn, đi không vững và nôn ói. Một hội chứng bàn tay vụng về loạn vận ngôn cũng có thể hiện diện. Những bệnh nhân nhồi máu đỉnh tiểu não trên (rostral) thường phục hồi với không bị các di chứng lớn. Loạn vận ngôn thường được xem như liên quan với vùng phân bố của nhánh giữa của SCA. Sự liên quan có chọn lọc với thuỳ tiểu não trên trong trường hợp nhồi máu vùng phân bố nhánh giữa của SCA có thể gây loạn tầm phụ thuộc nhẹ, tư thế duỗi cổ, thân và tứ chi tự phát.
Các bệnh nhân nhồi máu vùng phân bố của PICA hoặc SCA được nghiên cứu so sánh về: biểu hiện lâm sàng, diễn tiến, và tiên lượng. Trong 36 bệnh nhân với nhồi máu vùng phân bố PICA, một bộ ba chóng mặt – đau đầu – mất thăng bằng dáng đi trội hơn lúc khởi phát đột quị, và CT cho thấy các dấu hiệu của hiệu ứng khối choán chỗ tiểu não trầm trọng (30%) kết hợp với não úng thuỷ và chèn ép thân não, kết cuộc 4 bệnh nhân tử vong.
Trong 30 bệnh nhân với nhồi máu SCA, rối loạn dáng đi trội lúc khởi phát, chóng mặt và đau đầu là các dấu hiệu ít gặp. Diễn tiến lâm sàng thường lành tính, và CT cho thấy các dấu hiệu của hiệu ứng khối choán chỗ, não úng thuỷ, và chèn ép thân não chỉ 7% các trường hợp. Nguyên nhân thuyên tắc từ tim hoặc từ động mạch tới động mạch là cơ chế đột quị vượt trội trong các bệnh nhân nhồi máu vùng phân bố SCA, trong khi nhồi máu vùng phân bố PICA, cơ chế đột quị chia đều giữa nguồn thuyên tắc từ tim và bệnh lý huyết tắc xơ vữa của hệ tuần hoàn sau.
Mặc dù vậy, nhồi máu tiểu não vùng phân bố của PICA và SCA rất khó phân biệt trên lâm sàng, diễn tiến và tiên lượng.
Theo: Brazis, Paul W.; Masdeu, Jose C.; Biller, Jose. Localization in Clinical Neurology, 5th Edition. 2007. Lippincott Williams & Wilkins
• Động mạch tiểu não dưới sau (PICA) xuất phát từ động mạch đốt sống trong sọ và cấp máu cho phần trần hành tuỷ bên, cuống tiểu não dưới, thuỳ giun dưới cùng bên của bán cầu tiểu não.
Nhánh giữa của PICA cấp máu tiểu não giữa và mặt lưng bên của hành tuỷ.
Nhánh bên của PICA cấp máu cho mặt sau dưới bên của tiểu não, nhưng không có hành não.
• Động mạch tiểu não dưới trước (AICA), nó thường xuất phát khoảng 1cm phía trên nơi bắt đầu của động mạch thân nền, thường nhất giống như một mạch máu đơn độc, cung cấp máu cho mặt phía xương đá trước của bán cầu tiểu não, thuỳ nhung, phần thấp của cuống tiểu não giữa, và phần trần của hành cầu bên.
• Động mạch tiểu não trên (SCA) xuất phát gần đoạn xa của động mạch thân nền chỉ dưới chỗ rẽ cuối chia thành cặp động mạch não sau, và cấp máu cho mặt trên của bán cầu tiểu não, phần cùng bên của thuỳ giun trên, phần lớn nhân răng, phần trên của cuống tiểu não giữa, cuống tiểu não trên và phần trần cầu não bên.
Các Hội Chứng Nhồi Máu Tiểu Não
Nhồi máu tiểu não do huyết khối hoặc thuyên tắc của một mạch máu tiểu não. Các biểu hiện lâm sàng và hậu quả thì liên quan bao gồm các mạch máu riêng biệt và qui mô của tuần hoàn ở bên. Các triệu chứng chính bao gồm: chóng mặt, choáng váng, buồn nôn, nôn, dáng di không vững, vụng về chi, đau đầu, nói khó, song thị, và suy giảm mức độ tỉnh táo.
Các dấu hiệu nổi bật nhất bao gồm thất điều chi và dáng đi, nói khó, nystagmus, và thay đổi tình trạng tinh thần. Phân loại theo định khu, có bốn loại nhồi máu tiểu não được thừa nhận tương ứng với các động mạch của (a) PICA (40%). (b) AICA (5%), (c) động mạch tiểu não trên SCA (35%), (d) nhồi máu borderzone chất trắng tiểu não sâu và vùng vỏ watershed (20%). Một cách thực dụng, hai hội chứng lâm sàng được thừa nhận là: nhồi máu tiểu não có chèn ép thân não và não thất IV và nhồi máu tiểu não không có chèn ép thân não và não thất IV.
Nhồi máu tiểu não rộng có thể gây nên chèn ép thân não biểu hiện với khởi phát đột ngột đau đầu vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn, nôn, dáng đi không vững và nói khó.
Các bệnh nhân thường biểu lộ thất điều thân và dáng đi, ngã sang trục cùng bên hoặc cả hai,thường ngăn chặn chúng từ tư thế đứng thẳng. Họ cũng có thể có nystagmus, rối tầm chi cùng bên, nói khó, và suy giảm nhận thức. Phù tiểu não có thể chèn ép vào cống Sylvius hoặc não thất IV gây nên đầu nước tắc nghẽn, hoặc có thể chèn ép vào thân não gây nên gia tăng đau đầu, suy giảm độ thức tỉnh, và đôi khi nghiêng đầu.
Phân biệt hai hội chứng thoát vị tiểu não được thừa nhận là: hội chứng thoát vị hạnh nhân hoặc hướng xuống, và hội chứng thoát vị qua lều hoặc hướng lên.
Với một áp lực tiểu não hình nón, có sự thuyên chuyển hướng xuống của hạnh nhân tiểu não qua lỗ lớn gây nên chèn ép hành tuỷ. Các biểu hiện lâm sàng của thoát vị hạnh nhân tiểu não bao gồm: cứng gáy, dị cảm ở vai, uốn người ra sau (opisthotonos), rối loạn nhịp thở và tim, dẫn đến thở ngáp cá và có thể chết.
Với thoát vị qua lều hướng lên, có sự thuyên chuyển hướng lên của mặt trên của bán cầu tiểu não xuyên qua bờ tự do của khuyết lều, gây nên chèn ép não giữa (midbrain). Các biểu hiện lâm sàng của thoát vị hướng lên bao gồm: ngủ gà, hôn mê, nhìn hướng lên hoặc liệt, đồng tử không phản ứng và nằm chính giữa, và tư thế duỗi bất thường.
Nhồi máu tiểu não rộng hướng tới bao gồm vùng chi phối của PICA, vùng chi phối của SCA, hoặc cả hai. Thay đổi trì trệ mức độ ý thức có thể xảy ra vài giờ tới vài ngày sau khi triệu chứng nhồi máu khởi phát có thể đơn độc hoặc kết với các dấu hiệu thần kinh khác trở nên tồi tệ hơn. Phẫu thuật khẩn cấp (v.d., mở thông não thất hoặc giải ép hố sau hoặc cả hai thì thường cần đến.
Cuối cùng, hình ảnh lâm sàng khác của các nhồi máu tiểu não rất nhỏ (border zone) thì không dễ định khu theo phân bố động mạch. Trong một nghiên cứu với 47 bệnh nhân, Amarenco và cộng sự qui cho cơ chế các nhồi máu tiểu não nhỏ này là: giảm tưới máu toàn bộ thứ phát từ ngưng tim (4%), bệnh lý mạch máu tận hoặc nhỏ do xơ vữa động mạch trong sọ hoặc tình trạng tăng đông (20%), giảm tưới máu tiểu não cục bộ do động mạch lớn - tắc động mạch sống nền (34%), hoặc thuyên tắc não (23%). Trong 9 bệnh nhân (19%), cơ chế nhồi máu thì không được biết.
Thăm khám cần tìm có hay không bao gồm dáng đi chân đế, nghiêng sang bên, rối tầm động tác cùng bên nhẹ, nói khó, loạn liên động. Thất điều nửa thân đơn độc cấp, phần lớn trường hợp, do đột quị dưới lều (tiểu não). Tuy nhiên, đột quị trên lều (v.d., nhồi máu đồi thị trải dài vào trong kề bên chi sau bao trong và nhồi máu hoặc xuất huyết hạn chế từ chi sau của bao trong) cũng có thể gây nên thất điều đơn độc nửa thân do gián đoạn các đường dẫn truyền tiểu não tại bao trong.
Nhồi Máu Tiểu Não Dưới (Động Mạch Tiểu Não Dưới Sau)
Các nhồi máu tiểu não xảy ra trong vùng cấp máu của PICA hầu hết có triệu chứng. Thường nhất, nhồi máu của động mạch này do tắc đoạn xa động mạch đốt sống trước đoạn xuất phát nhánh PICA. Nhồi máu PICA hoặc nhánh PICA giữa gây nên chóng mặt cấp và thất điều trục thân, trong khi nhồi máu nhánh PICA bên gây nên đứng không vững (unsteadiness), thất điều chi, và rối tầm không có loạn vận ngôn. Thất điều chi một bên không có loạn vận ngôn hoặc các dấu hiệu tiền đình hoặc không có triệu chứng gợi ý nhồi máu đơn độc vùng cấp máu của nhánh bên của PICA. Hiếm khi, những bệnh nhân có thể phát triển suy hô hấp tự động khi ngủ. Những bệnh nhân cũng có thể xuất hiện chóng mặt đơn độc giống như viêm mê đạo cấp.
Thuyên tắc từ tim, xơ vữa huyết khối, phẫu thuật động mạch đốt sống là nguyên nhân chính của nhồi máu PICA rộng.
Nhồi Máu Tiểu Não Trước (Động Mạch Tiểu Não Dưới Trước)
Nhồi máu vùng phân bố của AICA bao gồm vùng bên cầu não giữa và dưới và phần trước bên của tiểu não, đặc biệt cuống tiểu não giữa, thuỳ nhung, và phần trước của các tiểu thuỳ tiểu não, ngoại trừ tiểu thuỳ trước.
Bởi vì tính biến thể của AICA, tất cả các hội chứng do tắc AICA không mong đợi giống nhau. Bức tranh đặc trưng của nhồi máu AICA bao gồm chòm sao theo sau các dấu hiệu và triệu chứng:
• Chóng mặt nổi bật, buồn nôn, nôn, và nystagmus thì đáng chú ý (do liên quan đến các nhân tiền đình).
• Giảm cảm giác đau ở mặt cùng bên và mất cảm giác nhiệt, và giảm cảm giác giác mạc (do liên quan đến đường dẫn truyền và nhân dây V ở tuỷ. Đôi khi không mất cảm giác ở mặt bởi vì thỉnh thoảng xảy ra một mạch máu độc lập phát xuất từ động mạch thân nền cấp máu cho các nhân và đường dẫn truyền dây V ở tuỷ.
• Hội chứng Horner cùng bên (do gián đoạn các sợi giao cảm mắt gây dãn đồng tử đi xuống trong cột bên cầu và hành não). Thỉnh thoảng, cũng có thể có lệch mắt đối xứng.
• Giảm cảm giác đau nhiệt ở thân đối bên và ngọn chi thì đáng chú ý (do liên quan bó gai đồi thị bên).
• Thất điều và mất đồng vận cùng bên (do liên quan đến tiểu não và cuống tiểu não giữa).
• Điếc và liệt mặt cùng bên (do liên quan đến phần trần (tegmentum) của cầu – hành bên.
Biểu hiện lâm sàng của hội chứng AICA đôi khi có thể lầm với hội chứng hành tuỷ bên (Wallenberg) bởi vì có chung các dấu hiệu, chẳng hạn như loạn tầm động tác, các dấu hiệu tiền đình, hội chứng Horner, và giảm cảm giác ở mặt với mất cảm giác thiệt và đau ở thân và ngọn chi đối bên. Tuy nhiên, liệt mặt và điếc do liên quan với dây và nhân VII và VIII, liệt nhìn ngang, và nhiều hình thức suy giảm cảm giác ở mặt thì gợi ý một hội chứng của AICA.
Nhồi máu phân bố của AICA có thể hiện diện với biểu hiện tiền đình đơn độc hoặc các dấu hiệu tiểu não đơn độc. Hai bệnh nhân đã được mô tả biểu hiện lâm sàng nhồi máu vùng phân bố của AICA với chóng mặt đơn độc nhiều tháng trước khi nhồi máu. Cả hai bệnh nhân đều có nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu não và đã từng bị nhiều cơn triệu chứng thần kinh thoáng qua không kết hợp với chóng mặt . Tại thời điểm nhồi máu, họ khởi phát chóng mặt, mất nghe một bên, ù tai, tê mặt và thất điều nửa thân. MRI biểu hiện nhồi máu ở vị trí cạnh bên cầu não và cuống não giữa.
AICA cung cấp máu cho tai trong và dây thần kinh tiền đình ốc tai, chóng mặt có trước nhồi máu có thể do nhồi máu não thoáng qua các cấu trúc tai trong và dây thần kinh tiền đình.
Nhồi Máu Tiểu Não Sau (Dorsal) – Động Mạch Tiểu Não Trên
Khi động mạch tiểu não trên bị tắc tại gốc, bệnh nhân có thể có các triệu chứng tiểu não cùng bên, rối loạn thân não, và hội chứng phân ly cảm giác đối bên. Ngược lại, khi tắc các nhánh ngoại vi của SCA, bệnh nhân thường chỉ hiện diện loạn vận ngôn, dáng đi không vững nhưng không có chóng mặt, các dấu thân não, hoặc rối loạn phân ly cảm giác đối bên. Dấu hiệu kinh điển của nhồi máu vùng phân bố của SCA, được mô tả bởi Mills, thì hiếm xảy ra. Khi có các triệu chứng kinh điển xảy ra, thăm khám có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:
• Chóng mặt và nôn ói (do liên quan với nhân tiền đình và các đường dẫn truyền).
• Nystagmus (do liên qua với bó dọc giữa và các đường dẫn truyền tiểu não).
• Hội chứng Horner cùng bên (do liên quan với các sợi giao cảm mắt di xuống).
• Mất đồng vận và thất điều cùng bên (do liên quan với tiểu não và cuống tiểu não trên).
• Run chủ ý cùng bên (do liên quan với các nhân răng và cuống tiểu não trên).
• Giảm cảm giác đau và nhiệt ở thân và chi đối bên (do liên quan với bó giai đồi thị bên và bó quintothalamic)
• Giảm thính lực đối bên (do liên quan các sợi bắt chéo của liềm bên).
• Liệt dây IV đối bên (do liên quan với mái cầu não (pontine tectum).
Nhồi máu vùng phân bố của SCA cũng có thể gây nên contrapulsion của cử động nhãn cầu dạng giật kết hợp với thất điều chi cùng bên. Rối loạn dạng giật này có 3 phần tử: (a) các giật nằm ngang hướng từ vị trí tổn thương trong cố gắng giật theo phương thẳng đứng, do quĩ đạo chéo, (b) hypermetria giật đối bên, và (c) hypometria giật cùng bên. Các giật contrapulsion này (lateropulsion contralateral to a cerebellar lesion) đối xứng từ lateropulsion of saccades gặp trong hội chứng hành tuỷ bên, cái mà directed to the side of the lesion and associated with hypermetria of saccades toward the brainstem lesion and hypometria of saccades away from the lesion.
Contrapulsion of saccades cũng có được mô tả liên quan với giật nhãn cầu hướng lên primary-position trong trường hợp tổn thương bán cầu tiểu não.
Trong một nghiên cứu với 33 bệnh nhân nhồi máu SCA cho thấy thường có kết hợp với nhồi máu đoạn xa của động mạch thân nền (73%), bao gồm đỉnh thân não, vùng đồi và trên đồi, và thuỳ thái dương chẩm. Những bệnh nhân biểu hiện với thay đổi độ thức tỉnh, vận nhãn bất thường, các dấu hiệu rối loạn chức năng đồi thị, khiếm khuyết thị trường, mù vỏ não, và/hoặc mất trí nhớ. Một phần ba bệnh nhân cũng có nhồi máu vùng phân bố của PICA, thỉnh thoảng có kết hợp với nhồi máu vùng phân bố của AICA.
Biểu hiện lâm sàng bao gồm một hội chứng đỉnh động mạch thân nền, thường liệt tứ chi, hoặc các dấu hiệu tiền đình - tiểu não, thường với hôn mê muộn do phù tiểu não. Tuy nhiên, hội chứng SCA kinh điển thì không thường gặp.
Nhồi máu trong vùng phân bố của các nhánh bên của SCA (nhồi máu đỉnh tiểu não trước) có thể biểu hiện với loạn tầm động tác cùng bên và axial lateropulsion, contrapulsion of saccades, loạn vận ngôn, đi không vững và nôn ói. Một hội chứng bàn tay vụng về loạn vận ngôn cũng có thể hiện diện. Những bệnh nhân nhồi máu đỉnh tiểu não trên (rostral) thường phục hồi với không bị các di chứng lớn. Loạn vận ngôn thường được xem như liên quan với vùng phân bố của nhánh giữa của SCA. Sự liên quan có chọn lọc với thuỳ tiểu não trên trong trường hợp nhồi máu vùng phân bố nhánh giữa của SCA có thể gây loạn tầm phụ thuộc nhẹ, tư thế duỗi cổ, thân và tứ chi tự phát.
Các bệnh nhân nhồi máu vùng phân bố của PICA hoặc SCA được nghiên cứu so sánh về: biểu hiện lâm sàng, diễn tiến, và tiên lượng. Trong 36 bệnh nhân với nhồi máu vùng phân bố PICA, một bộ ba chóng mặt – đau đầu – mất thăng bằng dáng đi trội hơn lúc khởi phát đột quị, và CT cho thấy các dấu hiệu của hiệu ứng khối choán chỗ tiểu não trầm trọng (30%) kết hợp với não úng thuỷ và chèn ép thân não, kết cuộc 4 bệnh nhân tử vong.
Trong 30 bệnh nhân với nhồi máu SCA, rối loạn dáng đi trội lúc khởi phát, chóng mặt và đau đầu là các dấu hiệu ít gặp. Diễn tiến lâm sàng thường lành tính, và CT cho thấy các dấu hiệu của hiệu ứng khối choán chỗ, não úng thuỷ, và chèn ép thân não chỉ 7% các trường hợp. Nguyên nhân thuyên tắc từ tim hoặc từ động mạch tới động mạch là cơ chế đột quị vượt trội trong các bệnh nhân nhồi máu vùng phân bố SCA, trong khi nhồi máu vùng phân bố PICA, cơ chế đột quị chia đều giữa nguồn thuyên tắc từ tim và bệnh lý huyết tắc xơ vữa của hệ tuần hoàn sau.
Mặc dù vậy, nhồi máu tiểu não vùng phân bố của PICA và SCA rất khó phân biệt trên lâm sàng, diễn tiến và tiên lượng.
Theo: Brazis, Paul W.; Masdeu, Jose C.; Biller, Jose. Localization in Clinical Neurology, 5th Edition. 2007. Lippincott Williams & Wilkins