KHOA ĐỘT QUỴ-VIỆN THẦN KINH

ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI  SỌ TRONG ĐỘT QUỴ

TS.BS CAO PHI PHONG

 

 Tăng áp lực nội sọ chiếm 10% bệnh nhân đột qụi thường làbiến chứng xuất huyết não kích thước vừa , lớn vànhồi máu não  rộng ,phùnão phát triển nhanh trong xuất huyết não , phù não trong nhồi máu cũng cóthể gây tử vong trong 24-48 giờ đầu thường 3-5 ngày sau ,khi có di chuyển nội sọvà tăng áp lực tỉ lệ tử vong trên 50% , phù não do nhồi máu dưới lều rất nguy hiểm đặc biệt vùng tiểu não cóthể gây chèn ép trực tiếp thân não .Mục đích điều trị là giới hạn bất cứ một chấn động thứ phát nào vàlàm phù xấu đi ,bão đảm biến dưỡng não đầy đủ bằng duy trì đủ oxy  và lưu lượng máu  đến não .

I.Sinh lýbệnh

   Nhồi máu não trên lều lớn thường phối hợp giảm ýthức vàtổn thương thần kinh trong những ngày đầu .CT scan cho thấy số lượng mô di lệch (tissue shifts) do phù trong vàxung quanh vùng nhồi máu thay đổi .Phù trong nhồi máu gồm 2 giai đoạn , đầu tiên làsuy giãm năng lượng lệ thuộc bơm sodium dẫn đến phù nội bào do tích tụ nước vàsodium trong tế bào, khi cótái  tưới máu hàng rào máu não bị phávỡ trong mô thiếu máu gây phù ngoại bào do tích lũy tế bào và protein trong khoang kẻ ,phù tiến triển ,bán cầu phồng lên vàđẩy cấu trúc đường giữa  .Một trong dấu hiệu tổn thương thần kinh , giảm ýthức nhưng  không luôn luôn  do tăng áp lực toàn bộ vàgiảm tưới máu ,ít hơn phân nữa cótăng áp lực nội sọ đầu tiên  và cótỉ lệ tử vong cao hơn , cóthể chết trong thời gian bán cấp sau đột qụi ,bệnh nhân có giảm ýthức nhưng không tăng áp lực nội sọ toàn thể cósự tương quan rõ ràng mức độ lệch đường giữa khi đo dời chổ tuyến tùng với mực ýthứ c của họ.Ởđây không liên quan đến tụt não do tràn dịch não thất do tắc hay giai đoạn cuối phù não vàtăng áp lực  .Phần nào sự dời chổ của não chịu trách nhiệm tổn thương thần kinh ,cơ chế cóthể do sự vặn vẹo thân não, ,rối loạn chức năng 2 bán cầu hay làm hại mạch máu do mô di lệch chèn  ép .Dời chổ tuyến tùng từ đường giữa 4-6mm ngũ lơ mơ (drowsiness) ,6-8mm lơ mơ và >8,5 mm hôn mê.

    Sự tăng áp lực khu trú do khối trong não  được xác định bởi sự dời chổ dịch não tủy, mạch máu vàkhông tăng áp lực toàn thể  .Tăng áp lực toàn thể cóthể tăng lên do khối phát triển ,thêm vào tắc dường dẫn dịch não tủy do mô di lệch hay  máu bị đẩy  ra xung quanh khối do thiếu máu hơn phù. Ngay khi mô di lệch gia tăng  cóthể làm hại máu chảy động mạch não trước ,sau dẫn đến nhồi máu vàphù khu vực mạch máu  xa hơn .

Bệnh nhân phù tiểu não cóthể làm tắc dòng chảy dịch não tủy ở não thất 4 gây tràn dịch não thất vàtăng áp lực  toàn thể , tuy nhiên khi chèn vào thân não không gây tăng áp lực toàn thể ,các động mạch hố sau cóthể bị hạ do phồng lên tại chổ dẫn đến thiếu máu thân não.

II.  Dấu hiệu và triệu chứng tăng áp lực nội sọ

-     Nhức đầu, nôn ói, rối loạn ý thức, tam chứng Cushing : cao huyết áp nhịp tim chậm, nhịp thở chậm (trể)

Soi đáy mắt mất đập tĩnh mạch tự phát ,phù gai ,xuất huyết ,xuất tiết

Chụp X quang sọ ,CT Scan não ,MRI

Tụt não:co cứng ,vặn xoắn toàn thân ,rối loạn ý thức , rối loạn thần kinh thực vật (tụt não thái dương liệt dây III ,co cứng mất não.Tụt hạnh nhân tiểu não ngưng thở chết đột ngột .)

III.  Điều trị tăng áp lực nội sọ

Mục tiêu điều trị làduy trì đầy đủ áp lực tưới máu (CPP) , lýtưởng CPP 50-60 mmHg nếu dưới 30mmHg tình trạng thiếu máu toàn thể xảy ra .ICP bao gồm thể tích não , dịch não tủy ,máu ,các khối khác (mass) trong hộp sọcố định .Điều trị nội khoa chủ yếu giãm thể tích máu ,dịch não tủy vànước trong não

Các biện pháp cơ bản bao gồm kiểm soát co giật, tránh hạ oxy máu  , giữ huyết áp ổn định , cân bằng điện giãi đặc biệt sodium.

Giãm đau tích cực , an thần cần thiết , tránh căng bàng quang ,hạsốt

Nằm đầu cao 30 độ so mặt phẳng ngang

Tăng thông khí pCO2   25-35 mmHg vớiVt =10-15ml/kg ,không hiệu quả sau 1-2 ngày.

 4.  Tăng thẩm thấu duy trì osmolality huyết thanh 310-320 mOsm/L               

Glycerol (hiện nay chỉ dùng ở châu âu) uống hay qua ống mũi-dạ dày liều 3-4 x 50ml glycerol 50% (1g/kg glycerol 50%), có thể TTM tùy thuộc trọng lượng cơ thể 125ml –250ml glycerol 10% TTM  trung tâm trên 1 giờ ,4 lần/ngày, tác dụng chậm  từ 20-30 phút sau , khi dùng glycerol có thể quá tải thể tích ,tán huyết và rối loạn điện giải , nôn ói ,tiêu chảy ,hemoglobinuria, chức năng thận và áp lực tĩnh mạch trung tâm theo dõi  ở bệnh nhân bệnh tim.

Mannitol  20% 0,25-0,5g/kg mỗi 4 giờ hay mannitol 0,5 –1g/kg bolus sau đó có thể cho 0,25-0,5g/kg mỗi 4giờ  trong trường hợp nặng dọa tụt não ,tác dụng sau  20 phút , kéo dài 6 giờ , biến chứng rối loạn điện giải, rối loạn chức năng thận , giảm thể tích , không dùng quá 3 ngày.

Kết hợp furosemid 20-80mg mỗi 4-12 giờ TM khi tác nhân thẩm thấu  không hiệu quả , suy tim ứ huyết.

Hạn chế nước tự do , các dung dịch nhược trương ,sự lập lại dịch truyền lưu ý duy trì serum osmolality từ 310-320 osmol/l và glucose cần phải loại bỏ trong đột quỵ cấp. Tránh giảm thể tích nhiều vì cóthể dẫn đến tụt huyết áp giảm tưới máu não .  

Gây hôn mê barbiturate chỉ dùng khi các biện pháp khác không hiệu quả ,CT Scan gia tăng phù não  ,dấu hiệu lệch đường giữa hay tuyến tùng ,bắt đầu  tụt não có hay không chèn ép thân não  . Liều  Thiopental TM hay bolus từ  0,25-0,5 đến 1g/10kg cân nặng/ngày (250-500mg bolus TM TT cho đến tối đa 0,1g/kg/ngày) . Theo dõi EEG trong suốt thời gian dùng barbiturate và ngưng khi có sự bùng nổ ức chế trên điện não .

Can thiệp ngoại khoa khi không có hiệu quả điều trị nội (kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng, ICP –monitoring, EEG )

      -  Dẩn  lưu dịch não tủy bằng catheter đặt trong não thất đưa vào ổ bụng

     -  Mở cữa sổ hộp sọ (đặt thiết bị ICP- Monitoring ) tiếp tục dùng thuốc chống phù não đến khi cải thiện áp lực tưới máu và áp lực nội sọ .

 Các tác nhân  thẩm thấu vàlợi tiểu quai thân 

Thường là các thuốc thông dụng dùng để giãm phù não trong đột qụi ,mannitol thường sử dụng như một tác nhân thẩm thấu vàcóhiệu quảkhi sử dụng  cẩn thận vàcósuy xét ,nócó vai trò rõ ràng trong xử  trí cấp cứu tăng ICP bolus 1g/kg ,tuy nhiên điều trị lâu dài không xác định , sử dùng bừa bải mannitol rất nguy hiểm . Trước đây mannitol được nghỉ tác dụng kéo nước ra khỏi hàng rào mạch máu não qua tác dụng thẩm thấu do đógiãm phù não ,vùng nhồi máu không tiếp xúc hàng rào mạch máu não,hơn nữa vùng hàng rào mạch  máu không ảnh hưởng sự thấm nước quáít vì vậy sư trích nước từ vùng não không nhồi máu không đáng kể .Anh hưởng đầu tiên của mannitol làtăng cung lượng tim ,gia tăng tưới máu não tiếp theo làgiãm độ nhầy của máu ,sự co mạch xảy ra đáp ứng giảm độ nhầy vàcuối cùng dẫn đến giảm thể tích máu não, các tác dụng này tạm thời vàảnh hưởng đầu tiên trên mô não bình thường  cóthể làm mô xấu hơn  . Sự gia tăng  ICP phản hồi sau bolus mannitol cóthể xảy ra  ,thường dùng chế độ mannitol kéo dài 0,25-0,5g/kg mỗi 3-5 giờ.Sự đáp ứng ICP thay đổi rất nhiều tốt nhất làhướng dẫn bởi đo áp lực trực tiếp .Hạkali máu làphản ứng phụthường gặp nhất ,tăng natri máu cóthể gặp nếu dùng kéo dài .

   Lợi tiểu quai thận furosemide tăng tác dụng mannitol , tăng áp suất thẩm thấu mong muốn ,cẩn thận hypovolemia vàhypotension ,phải kiểm tra sodium ,potassium vàosmolarity.

Steroids

Steroids không cóvai trò chống phù não trong đột qụi tương tự như trong phù não thứ phát do u, mặc dù có một vài thực nghiệmtrong giai đoạn cấp đột qụi dexamethasone có thể cólợi ,các thí nghiệm lâm sàng không cho thấy cải thiện dự hậu ,dùng liều cao bất lợi vì nhiễm trùng ,tăng đường huyết

Thở tăng thông khí

 Đặt nội khí quản vàthở tăng thông khí cólợi trong xử trí cấp tăng ICP ,trong đột qụi lớn ½ bán cầu với phù não tác dụng chưa rõràng ,ở người già nhồi máu lớn bán cầu đặt nội khí quản làquảcãm hơn nữa hạICP là thoáng qua ,Tăng thông khí làm giảm CO 2 gây co mạch  giảm thể tích máu đến não,chỉ trong mô não bình thường ,cóthể gây  tăng di lệch mô.Thời gian giảm ICP thay đổi thường chấm dức chỉ vài giờ,sự trở về bình thường CO 2 có thể gây tăng ICP phản  hồi .Đặt nội khí quản thường dùng an thần , ho ,nôn ,chống máy làm tăng ICP  đáng kể ,an thần tác dụng có lợi nhưng đánh giá thần kinh không chính xác, các thuốc an thần cótác dụng ngắn như  midazolam và propofol có thể dùng.

Barbiturates  liều cao

Anh hưởng rõ ràng giảm ICP, giảm nhu cầu biến dưỡng vàthể tích máu trong não ,thu dọn các gốc tự do ,ổn định các lysosome vàgiảm phù não .Bất lợi là sử dụng trên con người có kết quảlẩn lộn về  cải thiện dự hậu ,khó đánh giáthần kinh hàng ngày và nguy cơ viêm phổi ,nhiễm trùng . Pentobarbital thích hợp nhất kéo dài kiểm soát ICP thời gian bán hủy 24 giờ,sau khi bolus barbiturate đến mực bùng nổ ức chế (burst  suppression ) trên EEG có thể nhỏgiọt chuẩn độ  3-6 / phút ,barbiturate gây ức chế cơ tim tránh hạáp trong khi gây hôn mê barbiturate ,vasopressors dùng bù hạáp do barbiturate .

 

CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG NHŨN NÃO BÁN CẦU

(Werner Hacke ,Thorsten Steiner vàStefan Schwab  “cerebrovascular disease” 1997 )